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A lo largo de mi vida profesional vengo observando el desconocimiento existente en la población acerca de la enfermedad hemorroidal así como la existencia de una serie de mitos y creencias erróneas acerca de su naturaleza, los síntomas o su tratamiento. En este artículo, de acuerdo con la finalidad de este blog, que pretende proporcionar recursos para la educación sanitaria, quiero clarificar las principales creencias, muchas veces erróneas e infundadas, acerca de las hemorroides y acercar a todas las personas interesadas unas ideas básicas sobre diversos aspectos de este padecimiento.
1.- Las hemorroides no son varices
Las almohadillas hemorroidales son protrusiones de la pared del canal anal, compuesta por tejido conectivo y capilares sanguíneos, revestidos por mucosa anal, que es la capa que tapiza todo el aparato digestivo por dentro. Las almohadillas hemorroidales son por tanto estructuras elásticas y vasculares cuya función es contactar estrechamente entre ellas, cuando el ano está cerrado, creando una especie de cierre hermético que impide las pérdidas de líquido fecal. Se trata de una estructura normal que desempeña una función de apoyo a la continencia.
Cuando aumenta la presión sobre el canal anal, lo que ocurre en personas estreñidas que realizan grandes esfuerzos para lograr defecar, en mujeres embarazadas y parturientas, y también en casos de alteraciones del tejido conectivo secundarias al envejecimiento o a alteraciones constitucionales de base genética, las almohadillas hemorroidales pierden su sujeción a la pared del canal anal y van progresivamente descendiendo y aumentando su tamaño. En estas circunstancias se puede producir sangrado y, en un estadio más avanzado, exteriorización de las hemorroides, lo que conocemos como prolapso. Es frecuente, entonces, que la persona con esta alteración sufra molestias anales, picor o episodios de inflamación que se conocen como crisis o trombosis hemorroidales. Cuando una persona presenta algunos de estos síntomas, ya sea sangrado, prolapso, malestar, picor o trombosis hemorroidal, dejamos de hablar de almohadillas hemorroidales y decimos que esa persona padece de hemorroides o de almorranas.
WikipedianProlific, translated by Rage against, CC BY 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by/3.0>, via Wikimedia Commons
Todas las personas tenemos almohadillas hemorroidales. Es algo normal que cumple una función. No debe llamarnos la atención el descubrimiento de “hemorroides” en una colonoscopia. Si esa persona no ha tenido nunca síntomas no podemos hablar de hemorroides ya que las almohadillas hemorroidales sin síntomas son perfectamente naturales
2.- Las hemorroides habitualmente no duelen
Suelo decir que cuando alguien llega a la consulta diciendo, “estoy fatal de las hemorroides”, en el 90% de los casos, esa persona padece… ¡una fisura anal!. Las hemorroides habituamente no duelen. Pueden doler en presencia de “trombosis hemorroidal”, que es una inflamación de las hemorroides que se asocia a uno o varios bultos indurados y dolorosos en el margen anal identificables a simple vista o mediante palpación, bultos que se corresponden con las hemorroides inflamadas y aumentadas de tamaño. En el resto de los casos, el paciente puede notar molestias, que relaciona con el prolapso de las hemorroides, escozor o picor, o simplemente sangrado; pero no dolor intenso. Por lo tanto, ante un dolor intenso, asociado a la defecación o después de ésta, en ausencia de bultos visibles y palpables en el margen anal, lo más probable es la presencia de una fisura anal.
Otras causas de dolor anal son los abscesos anales. En este caso, lo habitual también es la instauración y aumento del dolor en un periodo de tiempo muy corto y se suelen asociar a fiebre.
3.- No todos los bultos que aparecen en el margen anal son hemorroides
Con bastante frecuencia los pacientes piensan que tienen hemorroides porque en la higiene posterior a la defecación notan la existencia de colgajos de piel en el margen anal, en mayor o menor extensión. Estos colgajos cutáneos, también denominados mariscas o con el término inglés, “tags”, consisten en piel que queda estirada a consecuencia de episodios repetidos de prolapso hemorroidal, trombosis o intentos de regeneración tras una fisura anal (“hemorroide” centinela”). Otras veces lo que nota el paciente son bultos que aparecen de forma aguda como consecuencia de hemorragias espontáneas de venas del plexo hemorroidal externo, que se sitúa en el margen anal, y que se conocen con el poco afortunado nombre de “trombosis hemorroidal externa”. El término es “poco afortunado” ya que induce a confusión con la patología hemorroidal verdadera que tiene su origen en las almohadillas hemorroidales, internas, y no en el plexo venoso del margen anal. Estos bultos, que aparecen de forma súbita y brusca, generalmente acompañados de dolor intenso, se reconocen por su forma redondeada, coloración azulada y su localización en el mismo margen anal. Suelen evolucionar a la resolución con desaparición de los síntomas en el plazo de 15-30 días y no suelen requerir tratamiento. No debe confundirse esta mal llamada “trombosis hemorroidal” externa con las trombosis hemorroidales verdaderas en las que la hemorroide interna se vuelve ingurgitada y edematosa y protruye a través del orificio anal. Una superficie lisa y rosada uniforme indica una trombosis hemorroidal interna no complicada si bien en ocasiones pueden apreciarse zonas de ulceración e incluso necrosis.
Más raramente, se puede notar el prolapso de un pólipo intra-anal e Incluso estos pólipos pueden asentar en el margen del ano. Lo habitual es que el paciente lo confunda con una hemorroide, pero una exploración cuidadosa de un médico con experiencia puede poner de manifiesto el pólipo. Estos pólipos suelen estar constituidos por piel y fibras elásticas (pólipos fibroepiteliales) y son casi exclusivamente benignos.
Otras veces el paciente nota la aparición de un bulto, sensible y doloroso acompañado de un dolor intenso a la palpación. A diferencia de los bultos anteriores en este caso no hay alteraciones morfológicas salvo enrojecimiento y edema. El carácter súbito y la evolución muy rápida, asociada a veces a la presencia de fiebre sugiere el diagnóstico de absceso anal.
En ocasiones los pacientes refieren notarse un bulto y se refieren a él como inflamación junto con proctalgia intensa asociados a la presencia de una fisura anal. El médico no suele identificar ningún bulto y lo que el paciente identifica como bulto no es sino la induración del esfínter anal interno a causa de la contractura del esfínter anal que se asocia a la presencia de fisura.
Finalmente, una serie de lesiones cutáneas, en ocasiones infecciosas como los condilomas y verrugas vulgares, y otras neoplásicas como el carcinoma epidermoide o más raramente el melanoma pueden ser el origen de bultos que motivan la consulta del paciente.
4.- El Tratamiento de las Hemorroides depende del Grado de Prolapso
Los médicos utilizamos un sistema de clasificación para encuadrar a las hemorroides en cuatro grados dependiendo de la existencia o no de prolapso hemorroidal y de las características de este. Hablamos de prolapso cuando las hemorroides internas se salen del interior del canal anal, bien de forma espontánea, bien al realizar esfuerzos defecatorios. De esta manera, denominamos hemorroides grado I a aquellas hemorroides que nunca prolapsan. Son las auténticas “hemorroides internas”,
Armin Kübelbeck, CC BY 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by/3.0>, via Wikimedia Commons
Las hemorroides grado II son las hemorroides que prolapsan al realizar esfuerzos defecatorios pero que una vez que ha cesado el esfuerzo se reintroducen espontáneamente.
Armin Kübelbeck, CC BY 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by/3.0>, via Wikimedia Commons
Las hemorroides grado III son las hemorroides que prolapsan con los esfuerzos defecatorios y que tras finalizar éste no vuelven a su localización dentro del ano sino que requieren la reducción manual por parte de la persona que las sufre.
Armin Kübelbeck, CC BY 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by/3.0>, via Wikimedia Commons
Finalmente, las hemorroides grado IV, son las hemorroides que ya han perdido su sujeción a las paredes del canal anal y se mantienen permanentemente prolapsadas. Lo característico de estas hemorroides es el color rojo vinoso o rosado de los bultos exteriorizados, diferente a la piel, lo que las diferencia de los colgajos cutáneos y la trombosis hemorroidal externa, y su aspecto no inflamado, a diferencia de las trombosis hemorroidales internas.
1) Armin Kübelbeck, CC BY 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by/3.0>, via Wikimedia Commons
2) Dr. K.-H. Günther, Klinikum Main Spessart, Lohr am Main, CC BY 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by/3.0>, via Wikimedia Commons
Esta diferenciación entre hemorroides internas prolapsadas y el resto de lesiones en forma de bultos en el margen anal, así como su reducción, espontánea, manual o ausencia de reducción, nos permite a los médicos elegir el mejor tratamiento posible para cada paciente.
5.- Las pomadas antihemorroidales habitualmente no son útiles en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal
La mayoría de las personas que padecen, o creen padecer, hemorroides suelen automedicarse con diferentes tipos de pomadas. Estas pomadas suelen contener algún corticoide local que mejora notablemente la sintomatología en los casos en los que existe inflamación o picor, por lo que lson bastante populares. El hecho de que mejoren la sintomatología no significa que curen las hemorroides. Lo normal es que la sintomatología regrese cuando pase el efecto y además, los corticoides utilizados por periodos de tiempo prolongados pueden crear otro tipo de problemas en forma de sequedad cutánea, sensibilización de la piel o atrofia cutánea. Por ello deben proscribirse del tratamiento de las hemorroides salvo por periodos de tiempo cortos en presencia de trombosis hemorroidal. Otras pomadas contienen una combinación de anestésicos locales, antiinflamatorios y productos refrescantes o hidratantes, generalmente mentol o sustancias naturales extraídas de plantas. A pesar de que pueden aliviar los síntomas, no constituyen per se un tratamiento definitivo para la enfermedad hemorroidal.
Por lo tanto, las pomadas pueden ser de utilidad cuando existen episodios de inflamación o trombosis hemorroidal, pero una vez pasado estas crisis debe valorarse si procede un tratamiento más definitivo.
El síntoma principal de las hemorroides es la proctorragia, un sangrado de sangre roja, asociado generalmente al final de la defecación, en cantidad importante y sin dolor asociado. Si se trata de hemorroides grado I, el aumento de la ingesta de fibra en la dieta junto con algunas otras medidas como la ingesta abundante de agua y el ejercicio moderado diario pueden ser las únicas medidas de tratamiento necesarias. A este conjunto de hábitos, aumentar el consumo de fibra y agua y realizar un ejercicio físico moderado, se les conoce como cambios en los estilos de vida o medidas higiénico-dieteticas y constituyen el primer escalón en el tratamiento de las hemorroides grado I. La adición de fármacos flebotónicos (diosmina, hesperidina), en cualquiera de sus fórmulas comerciales, por periodos de tiempo cortos, no superiores a tres meses, ha demostrado también mejorar la sintomatología en pacientes con hemorroides de bajo grado.
En resumen, al margen de la utilización ocasional de cremas para la inflamación o el picor, la modificación en los estilos de vida y el uso de flebotónicos por periodos cortos de tiempo, constituyen el primer escalón de tratamiento en pacientes con hemorroides grado I
6.- Muchos pacientes con hemorroides pueden tratarse en la consulta de proctología de forma totalmente ambulatoria.
Los pacientes con hemorroides grado II y aquellos pacientes con hemorroides grado I que no responden o que presentan recaídas frecuentes con el tratamiento higienico-dietetico + flebotónicos pueden ser tratados en la consulta externa con procedimientos ambulatorios que no requieren anestesia. Existen tres modalidades de tratamiento: la escleroterapia, la ligadura con banda elástica y la coagulación por infrarrojos.
La escleroterapia, bastante difundida y conocida, es útil para controlar los síntomas hemorroidales (proctorragia y episodios de trombosis hemorroidal) en pacientes con hemorroides grado I y grado II. Tiene una especial indicación como segunda medida de tratamiento en las hemorroides grado I cuando han fracasado las medidas higienico-dieteticas asociadas a flebotónicos. Consiste en la inyección dentro de la hemorroide de una sustancia esclerosante (polidocanol o quinourea) provocando una inflamación local seguida de fibrosis que destruye las venas y capilares que existen en el interior de las hemorroides y fibrosa la hemorroide haciendo que se “pegue” a la pared del canal lo que reduce la capacidad de prolapso. Habitualmente requiere de varias sesiones de esclerosis, separadas por intervalos de 1-2 semanas, que se realizan en la misma consulta.
La ligadura con banda elástica, oo "bandíng", consiste en la aplicación una banda de goma sobre la base de la hemorroide para ocluirla, con el fin de impedir la entrada de sangre en su sistema vascular. Las consecuencias son parecidas a las de la escleroterapia, ya que la isquemia producida provoca inflamación y necrosis, seguida de cicatrización que fija la hemorroide, bastante disminuida de tamaño, dentro del canal anal. Es ligeramente más dolorosa que la escleroterapia pero mucho más efectiva en hemorroides grado II por lo que es el procedimiento ideal en estos casos. Tras la ligadura, el paciente puede notar una molestia persistente, similar a un pellizco, generalmente tolerada sin problemas, durante 2-3 días.
Dispositivo para ligadura hemorroidal y bandas elásticas
La coagulación por infrarrojos, es otra modalidad de tratamiento instrumental de las hemorroides de bajo grado. Es menos efectiva que la ligadura con banda elástica pero también menos dolorosa, por lo que podría ser una alternativa a la escleroterapia en hemorroides grado I.
Por lo tanto, las hemorroides de bajo grado, hemorroides grado I que no responden a tratamiento con medidas de dieta e higiene y las hemorroides grado II pueden tratarse con estas modalidades de tratamiento, de forma completamente ambulatoria, sin anestesia y con escaso dolor. Para las hemorroides grado I puede utilizarse cualquiera de los tres procedimientos, si bien es preferible la escleroterapia o la coagulación por infrarrojos por su mejor tolerabilidad mientras que en las hemorroides grado II la mejor opción es la ligadura con banda elástica a causa de su mayor eficacia.
7.- La mayoría de las hemorroides no requieren cirugía
Se estima que menos del 10% de los pacientes con hemorroides necesitarán tratamiento quirúrgico. Esto es importante destacarlo porque la mayoría de los pacientes que acuden a una consulta con un cirujano general o coloproctólogo temen la posibilidad de tener que pasar por un quirófano. Sin embargo, de entrada, solamente las hemorroides grado IV, es decir, aquellas que están permanentemente prolapsadas, requieren tratamiento quirúrgico. ¿Y qué pasa con las hemorroides grado III?
Las hemorroides grado III pueden tratarse ambulatoriamente preferentemente con bandas elásticas, con métodos de cirugía mínimamente invasiva, concretamente ablación por laser o radiofrecuencia o mediante hemorroidectomía, es decir, mediante la extirpación quirúrgica de las hemorroides. Dado el carácter doloroso del postoperatorio tras una hemorroidectomía, la cirugía debe reservarse para pacientes con hemorroides grado III en los que han fracasado tratamientos menos invasivos. Aunque la efectividad de la ligadura con banda elástica en este tipo de hemorroides es menor que en las hemorroides grado II, pacientes con hemorroides grado III, con escaso prolapso y mínimos colgajos cutáneos, pueden responder bien a este tipo de tratamiento. En consecuencia, la cirugía estará indicada en pacientes con hemorroides sintomáticas que no han respondido a otros tratamientos o que no pueden tolerar los procedimientos realizados en consulta, pacientes con colgajos cutáneos externos grandes, pacientes que tienen hemorroides de tercer grado grandes o pacientes con hemorroides de cuarto grado.
La hemorroidectomía sigue siendo hoy el estándar de tratamiento quirúrgico para las hemorroides, entendido en términos de menor número de recaídas a largo plazo. Sin embargo, no está exenta de complicaciones. 10% de los pacientes tienen dolor prolongado y el postoperatorio suele ser bastante doloroso durante los 7 a 10 primeros días. Es por ello que se han buscado alternativas de tratamiento como la desarterialización hemorroidal guiada por doppler, que consiste en realizar ligadura de las ramas de la arteria hemorroidal de cada pedículo hemorroidal, identificada mediante ecografía con doppler, una tecnología que detecta el pulso arterial; o la hemorroidopexia mecánica, que consiste en resecar la mucosa rectal redundante con un dispositivo de corte y grapado, consiguiendo restablecer la posición normal de las hemorroides dentro del ano. Este último procedimiento, también conocido como PPH (procedimiento para el prolapso y las hemorroides) o técnica de Longo (por el cirujano italiano que la describió) se asocia a mayor recaída a largo plazo de lo que se pensaba inicialmente además de tener algunas complicaciones potencialmente graves como la perforación rectal con infección pélvica grave, por lo que su uso es cada vez menor. En cuanto a la desarterialización hemorroidal o HAL (del inglés “hemorrhoidal artery ligation”), aporta un postoperatorio con escaso dolor pero sus resultados a largo plazo en términos de recaída de la enfermedad son inferiores a la hemorroidectomía. Por todo ello, cuando es necesario recurrir a cirugía, hoy por hoy, la hemorroidectomía sigue siendo la técnica más eficaz.
8.- El tratamiento con laser no es la panacea para los pacientes que padecen hemorroides
En la práctica diaria, entre los pacientes, la palabra laser ha llegado a ser sinónimo de vanguardia, resolución y escaso dolor. En el campo de las hemorroides, una resección de las hemorroides con laser no aporta grandes ventajas respecto a la hemorroidectomía tradicional, ya sea realizada con tijeras, electrobisturí, ultrasonidos o tecnología LigaSure (un dispositivo de corte y sellado de los tejidos) aunque hay estudios que sugieren que el dolor postoperatorio es menor con la utilización de LigaSure.
Sin embargo, hace relativamente poco se ha introducido la tecnología laser, no para extirpar las hemorroides (hemorroidectomía) sino para provocar su destrucción aplicando energía dentro de las hemorroides. Mediante punción se coloca una aguja dentro de la hemorroide y a través de esta se introduce una fibra emisora de energía laser. La aplicación de pulsos continuados de energía provoca la destrucción del tejido hemorroidal y la disminución de tamaño de la hemorroide que queda fijada a la pared del canal anal. Este procedimiento, denominado termoablación, puede realizarse por láser y también con energía de radiofrecuencia. Las ventajas del procedimiento son su simplicidad y el escaso dolor postoperatorio debido a la ausencia de heridas de hemorroidectomía. Las pequeñas heridas y la inflamación provocada por la energía administrada puede provocar molestias y sangrado mantenido durante la primera semana y en casos de aplicar excesiva energía sobre el esfínter anal interno puede provocar cuadros de dolor intenso parecido al de la fisura anal. Existen pocos trabajos publicados y hace falta más datos y más tiempo de evaluación, pero de los datos que tenemos se sugiere que puede ser una opción útil en hemorroides grado II y III con escaso componente cutáneo externo. En términos generales, la energía laser es más potente que la radiofrecuencia, por lo que esta última sería preferible en hemorroides grado II y la termoablación laser tendía mejores resultados en las hemorroides grado III
9.- Aunque son bastantes seguras, las diferentes técnicas de tratamiento se pueden asociar a dolor, sangrado y fracaso, con necesidad de reintervención.
La ligadura con banda elástica se asocia a dolor en 2-4% de los pacientes con ligero sangrado en 3% y sangrado importante en 1% de los casos. 2-3% de los pacientes presentan trombosis hemorroidal. 77% de pacientes quedan asintomáticos y en 20% no hay mejoría o presentan empeoramiento, requiriendo tratamiento quirúrgico en 7,5%. La satisfacción con el procedimiento es elevada, en torno al 80-90%
La hemorroidectomía consigue el alivio de los síntomas en 95% de los pacientes y una resolución completa de los síntomas en 77%. 23-28% de los pacientes mantienen alguna molestia, principalmente picor anal. 4% presentan sangrado tardío y aproximadamente 1% requieren una reintervención. Menos del 1% pueden desarrollar estrechez progresiva del ano con limitación posterior de la función de defecación. 0,15% necesitan una reintervención en el plazo de 5 años. 88% de los pacientes refieren satisfacción.
El procedimiento LHP (termoablación con laser) se asocia a escaso dolor postoperatorio, 2 sobre una escala de máximo dolor igual a 10 en los primeros 3 días, disminuyendo en los días posteriores a 0. 60% de los pacientes presentan un sangrado el primer día de la cirugía y 30% en los días 2º y 3º sin sangrado con posterioridad al día 7º. Habitualmente los casos de sangrado se resuelven espontáneamente sin necesidad de reintervención quirúrgica. Permite un rápido retorno al trabajo y a las actividades normales de la vida diaria. 40% de los pacientes vuelven a una vida normal en el primer día tras la cirugía y 100% en el segundo. Cerca del 100% de los pacientes responden afirmativamente acerca de las posibilidades de repetir el procedimiento en caso de persistencia o recurrencia de la enfermedad.
10.- El tratamiento de las hemorroides es escalonado y cada paciente tendrá un tratamiento ideal en función de sus circunstancias
Ya hemos visto que existe una gran diversidad en tratamientos posibles para las hemorroides, que van desde la aplicación de distintas pomadas para tratar los síntomas hasta procedimientos quirúrgicos con doppler. ¿Cómo ordenar todo este arsenal terapéutico de la forma más efectiva? Hemos hablado de las hemorroides grado I que requieren tratamiento con fibra y agua y agentes flebotónicos. Si no se produce una mejoría clínica, puede intentarse la escleroterapia o la coagulación por infrarrojos. En las hemorroides grado II el tratamiento más eficiente son las bandas elásticas. Tiene una alta tasa de éxito con escaso dolor y pocas complicaciones. También puede indicarse el tratamiento con bandas en hemorroides grado I que no han ido bien con escleroterapia o infrarrojos. Si la respuesta a las bandas es pobre, puede recurrirse a la ablación con radiofrecuencia o laser. Las hemorroides grado III, siempre que no sean grandes o tengan grandes colgajos, pueden tratarse igualmente mediante ligadura con banda elástica. Aquellas que no respondan o recurran precozmente, así como las que sean grandes para considerar bandas tienen una opción con la ablación por laser. Finalmente, las hemorroides grado IV, las hemorroides con colgajos cutáneos de gran tamaño y cualquier grado de hemorroides en las que hayan fallado los procedimientos anteriores requieren intervención quirúrgica, siendo la opción más efectiva la hemorroidectomía. En este caso, el postoperatorio es doloroso, pero una vez transcurrido un mes, cerca del 90% de los pacientes se muestran satisfechos con la intervención.